فرم ثبت‌نام لطفاً برای تکمیل این فرم، جاوا اسکریپت را در مرورگر خود فعال کنید.اطلاعات دانش‌آموز - گام 1 از 8اطلاعات مربوط به دانشآموزنام و نام خانوادگی *انتخاب کنیدجواد *** ابراهیمیامیرحسین *** اسدیارکسری *** ایزدپناهرضا *** بابائیرضا *** باقرپوریانمهرسام *** باقریآرش *** بردبارمحمدطاها *** بهادرپورمحمدطاها *** ترسلیعلی اصغر *** تکبیریابوالفضل *** جاهدامیرحسین *** حسینزادهامیرعلی *** حیدریآریا *** حیدریامیرعلی *** حیدرینژادامیرمحمد *** خرازیسپهر *** خرمبختوحید *** خنداناحسان *** درستهمحمدمهدی *** دلامامیرعلی *** دواریطاها *** راستپورپارسا *** راستیحسین *** راستیحسین *** رخگیرهسمیر *** رضوانیسیدبرهان *** رفعتحقیقیعلی *** رنجبرامیرپارسا *** زاهدیحسین *** زمانی لاریعلیاصغر *** سبحانی لاریاحمدرضا *** سدیدیامیرمحمد *** سعیدیصابر *** سعیدیمحمداسماعیل *** شاکرپورمهدی *** شرفپورامیرمحمد *** صادقیمهدی *** صادقیسپهر *** صفرپورامیرمحمد *** صفریتمیم *** طالبیعلی *** طالبیآرین *** طالعرضا *** طاهریمحممدمتین *** عباسیامیرمحمد *** عرفانیفردامیرعلی *** عزیزیشایان *** فائضیامیرحسین *** فاضلنیاامیرعلی *** فرخاریمحمدمهدی *** فرهودیشایان *** کیانمحمدحسام *** لادنیآریا *** لطافتآرمین *** محرابیسپهر *** مرادیمحمدحسین *** مرادیعلی *** مرادیامیدرضا *** مروجمحسن *** مقدسیعلیرضا *** میرزادهسجاد *** نصیریامیرحسین *** نصیریفردعلی *** نوروزیابوالفضل *** نویدابوالفضل *** وفاپورسیدمحمدمیعاد *** هاشمیبیانمحمد *** همتنیاامیرعلی *** یزدانپرستمحمدرضا *** یلمدرسه پارسال *شهر محل تولد *روز تولد *انتخاب کنید۱۲۳۴۵۶۷۸۹۱۰۱۱۱۲۱۳۱۴۱۵۱۶۱۷۱۸۱۹۲۰۲۱۲۲۲۳۲۴۲۵۲۶۲۷۲۸۲۹۳۰۳۱ماه تولد *انتخاب کنیدفروردیناردیبهشتخردادتیرمردادشهریورمهرآبانآذردیبهمناسفندسال تولد *انتخاب کنید۱۳۹۰۱۳۹۱۱۳۹۲۱۳۹۳شماره تلفن همراه *کد ملی *سری شناسنامه حرفی *سری و سریال شناسنامه در صفحهٔ اول شناسنامه نوشته شده است. به عنوان مثال اگر نوشته شده باشد «۳۲/۷۶۴۵۹۴ ب»، در اینصورت سری شناسنامهٔ حرفی آن «ب» است.سری شناسنامه عددی *سری و سریال شناسنامه در صفحهٔ اول شناسنامه نوشته شده است. به عنوان مثال اگر نوشته شده باشد «۳۲/۷۶۴۵۹۴ ب»، در اینصورت سری شناسنامهٔ عددی آن «۳۲» است.سریال شناسنامه *سری و سریال شناسنامه در صفحهٔ اول شناسنامه نوشته شده است. به عنوان مثال اگر نوشته شده باشد «۳۲/۷۶۴۵۹۴ ب»، در اینصورت سریال شناسنامه «۷۶۴۵۹۴» است.آدرس منزل *شماره تلفن منزل *کد پستی منزل *پلاک منزلاستعداد و علاقهزمینههایی که فرزند شما در آن علاقه و استعداد دارد را بنویسیدبیماری یا مورد خاصی که مدرسه باید در جریان باشدبعدیاطلاعات مربوط به پدر دانشآموزپدر دانش‌آموز در قید حیات است؟ *انتخاب کنیدبلهخیرنام پدر دانش‌آموز *فقط نام نوشته شود. نام خانوادگی نوشته نشود.سن پدر دانش‌آموز *میزان تحصیلات پدر دانش‌آموز *بیسوادسواد خواندن و نوشتنسیکلدیپلمفوق دیپلملیسانسفوق لیسانسدکترارشته تحصیلی پدر دانش‌آموز *شغل پدر دانش‌آموز *تلفن همراه پدر دانش‌آموز *تلفن محل کار پدر دانشآموزآدرس محل کار پدر دانشآموزپدر دانش‌آموز حائز کدام‌یک از موارد زیر است؟شهیدآزادهرزمندهجانبازمدت حضور در جبهه پدر دانش‌آموز *درصد جانبازی پدر دانش‌آموز *پدر دانش‌آموز فرهنگی است؟ *بلهخیرقبلیبعدیاطلاعات مربوط به مادر دانشآموزمادر دانش‌آموز در قید حیات است؟ *انتخاب کنیدبلهخیرنام و نام خانوادگی مادر دانش‌آموز *نام و نام خانوادگی کامل نوشته شود.سن مادر دانش‌آموز *میزان تحصیلات مادر دانش‌آموز *بیسوادسواد خواندن و نوشتنسیکلدیپلمفوق دیپلملیسانسفوق لیسانسدکترارشته تحصیلی مادر دانش‌آموز *شغل مادر دانش‌آموز *تلفن همراه مادر دانش‌آموز *تلفن محل کار مادر دانشآموزآدرس محل کار مادر دانشآموزمادر دانش‌آموز فرهنگی است؟ *بلهخیرقبلیبعدیاطلاعات مربوط به خانوادهٔ دانشآموزتعداد خواهر و برادر دانش‌آموز *دانش‌آموز، چندمین فزرند خانواده است؟ *انتخاب کنیداولدومسومچهارمپنجمششمهفتمهشتمنهمدهمدر صورتی که پدر و مادر دانش‌آموز با نسبت خویشاوندی دارند، انتخاب کنیدپسرعمو - دخترعموپسرخاله - دخترخالهپسرعمه - دخترداییپسردایی - دخترعمهپدر و مادر دانش‌آموز طلاق گرفته‌اند یا زندگی مشترک دارند؟ *زندگی مشترک دارندطلاق گرفتهانددانشآموز با چه کسی زندگی می‌کند؟ *پدرمادربعدیاطلاعات مربوط به سلامت دانشآموزنام بیمهٔ درمانی دانش‌آموز را در صورت وجود انتخاب کنید.تامین اجتماعیخدمات درمانی (سلامت)نیروهای مسلحاختلالات رفتاری دانشآموزاختلالات رفتاری (چنانچه دانش‌آموز هر یک از اختلالات رفتاری بالا را دارد، آن را علامت بزنید)جویدن ناخنشبادراریعدم کنترل ادراراضطرابافسردگی و گوشهگیریترس از مدرسهلکنت زبانبیشفعالی (با مصرف دارو)پرتحرکیپرخاشگریجویدن ناخنمدت ابتلا *تحت درمان *استنیستاقدامات انجام شدهشب ادراریمدت ابتلا *تحت درمان *استنیستاقدامات انجام شدهعدم کنترل ادرارمدت ابتلا *تحت درمان *استنیستاقدامات انجام شدهاضطرابمدت ابتلا *تحت درمان *استنیستاقدامات انجام شدهافسردگی و گوشهگیریمدت ابتلا *تحت درمان *استنیستاقدامات انجام شدهترس از مدرسهمدت ابتلا *تحت درمان *استنیستاقدامات انجام شدهبیشفعالی (با مصرف دارو)مدت ابتلا *تحت درمان *استنیستاقدامات انجام شدهلکنت زبانمدت ابتلا *تحت درمان *استنیستاقدامات انجام شدهپرتحرکیمدت ابتلا *تحت درمان *استنیستاقدامات انجام شدهپرخاشگریمدت ابتلا *تحت درمان *استنیستاقدامات انجام شدهسابقهٔ پزشکی دانشآموزفرزند شما سابقه کدام‌یک از بیماری‌های زیر را دارد؟بیماری قلبی و عروقیبیماری تنفسیآسمآلرژیدیابتاختلالات خونیکمخونیتالاسمی مینورسابقه تزریق خونفاویسم (باقلایی)هموفیلیروماتیسم مفصلیاختلالات بیناییاستفاده از عینکشبکوریکوررنگیاختلالات شنواییاستفاده از سمعکتیرویید پرکارتیرویید کمکارتشنجصرعاختلالات روانیاختلالات پوستیاختلالات اسکلتیمعلولیت جسمیبیماری گوارشیبیماری کلیویمشکلات کبدیهپاتیت B، Cحساسیت داروییسابقه مصرف دارو بیشتر از سه ماهسایر موارد مانند: سالک، بیماری‌های مادرزادی، بیماری‌های ژنتیکی و ... را بنویسید.آیا فرزند شما سابقه عمل جراحی و بستری در بیمارستان دارد؟ *بلهخیرنوع عمل جراحی *سال عمل جراحی *اگر فرزند شما داروی خاصی مصرف می‌کند، نام آن را بنویسید.قبلیبعدیفرم تربیت‌بدنی دانشآموزاگر فرزند شما به دلیل بیماری یا عارضهٔ خاصی، قادر به انجام هر یک از فعالیت‌های ورزشی زیر در ساعت درس تربیت‌بدنی نیست، آن را انتخاب کنید. (ارائه مدرک پزشکی برای معذوریت‌ها و بیماری‌ها الزامی می‌باشد)نرمشتمرینات ورزشیمسابقات ورزشیدوی ۵۴۰ متربارفیکس خوابیدهانعطافپذیریدراز و نشستعارضه یا بیماری که بدلیل آن، فرزند شما قادر به انجام برخی فعالیت‌های ورزشی نیست را بنوسید *قبلیبعدیسابقهٔ پزشکی پدر دانشآموزپدر دانش‌آموز، سابقه کدام‌یک از موارد زیر را دارد؟بیماری قلبیبیماری تنفسیبیماری خونیمصرف سیگارتالاسمیپرفشاری خونآسمهموفیلیتشنجاختلالات روانی و رفتاریبیماری کلیویدیابتاعتیاد به مواد مخدراگر سابقهٔ بیماری پدر دانش‌آموز در لیست بالا نبود، آن را اینجا بنویسید.سابقهٔ پزشکی مادر دانشآموزمادر دانش‌آموز، سابقه کدام‌یک از موارد زیر را دارد؟بیماری قلبیبیماری تنفسیبیماری خونیمصرف سیگارتالاسمیپرفشاری خونآسمهموفیلیتشنجاختلالات روانی و رفتاریبیماری کلیویدیابتاعتیاد به مواد مخدراگر سابقهٔ بیماری مادر دانش‌آموز در لیست بالا نبود، آن را اینجا بنویسید.قبلیبعدیچه کسی همراه دانش‌آموز، فرم‌ها را در مدرسه امضا می‌کند؟ پدر دانشآموزمادر دانشآموزقبلیارسال
