فرم ثبت‌نام لطفاً برای تکمیل این فرم، جاوا اسکریپت را در مرورگر خود فعال کنید.اطلاعات دانش‌آموز - گام 1 از 8اطلاعات مربوط به دانشآموزنام و نام خانوادگی *انتخاب کنیددانیال *** آذررنگامیرمحمد *** آقائیامیرمحمد *** آگاهیوسف *** ابراهیمیامیرعلی *** ابرقوئیصهیب *** احمدیمصباح *** اخضریمحمدطاها *** اخوتعبداالله *** ارشدیاحسان *** امانیمصطفی *** امریامیرعلی *** امینیسبحان *** برهانیفردعلیرضا *** بیگلریاباالفضل *** پرهیزعلیاصغر *** پرهیزعلیاصغر *** پوریزدانپناه کرمانیسهیل *** ثریامحمدابراهیم *** جانفزامهدی *** جهاننماامیرطاها *** حجتزادهمحمدرضا *** حسنیایلیا *** حلاجیآرمین *** خالدیانرضا *** خدیورحسین *** خودکامهابوالفضل *** خورشیدیفرزان *** خوشنودحسین *** دلیریفرعبدالکریم *** دهقانجواد *** رادمنشمحمدامین *** راستیمحمدطارق *** راهنمارضا *** رحمانیمحمد *** رسولیآریا *** رنجبرمحمدحسین *** زبرجدسبحان *** سپندآساعامر *** سعیدیکیسان *** سلیمانیامیرعلی *** شاهمحمدیامیریاسین *** شبانیامیرحسین *** شجاعمحمد *** شریفزادهسپهر *** شریفیمحمدطاها *** شهلائیبهداد *** شریفیانشایان *** شعبانفردسام *** شورانگیزامیرعلی *** صادقیابوالفضل *** صدیقیشایان *** صفریعلی *** صلحجومحمدطاها *** طاهریعبدالله *** عالیانابوالفضل *** عباسیانامیرعلی *** عباسیانامیرعلی *** عبدالهیعلیاصغر *** عرشیحسین *** عشقیحسان *** عشقییاشار *** عطوفتشعار جهرمیعلیرضا *** علمداریامیرعلی *** فاریابامیرمحمد *** فتحیآرش *** فربودیرادمهر *** فرجپورکوروش *** فرجادفرزان *** فرجامابوالفضل *** فردداریوش *** فضلالهیمحمدصالح *** فیلسوفعلی *** قاسمنژادامید *** قاصدیعرفان *** قلمزنمحمدطاها *** قنبریابوالفضل *** قهرمانی پیرسلامیمحمدجواد *** کارگشاارسلان *** کمالیامیرعلی *** لطفیهانی *** ماهروکسرا *** محمدیمحمد *** محمدیانامیررضا *** مستمعسید کیانمهر *** مصطفویآریا *** معصومیعلی *** مفیدایلیا *** مهاجرپورامیرعلی *** مهدیانراستین *** میرزاحسنپورمیلاد *** نصرحسام *** نظریمحمدابراهیم *** نقی زادهطاها *** نوبختسینا *** واحدییاسین *** هاشمیعلی *** یزدانپناهمدرسه پارسال *شهر محل تولد *روز تولد *انتخاب کنید۱۲۳۴۵۶۷۸۹۱۰۱۱۱۲۱۳۱۴۱۵۱۶۱۷۱۸۱۹۲۰۲۱۲۲۲۳۲۴۲۵۲۶۲۷۲۸۲۹۳۰۳۱ماه تولد *انتخاب کنیدفروردیناردیبهشتخردادتیرمردادشهریورمهرآبانآذردیبهمناسفندسال تولد *انتخاب کنید۱۳۹۱۱۳۹۲۱۳۹۳۱۳۹۴شماره تلفن همراه *کد ملی *سری شناسنامه حرفی *سری و سریال شناسنامه در صفحهٔ اول شناسنامه نوشته شده است. به عنوان مثال اگر نوشته شده باشد «۳۲/۷۶۴۵۹۴ ب»، در اینصورت سری شناسنامهٔ حرفی آن «ب» است.سری شناسنامه عددی *سری و سریال شناسنامه در صفحهٔ اول شناسنامه نوشته شده است. به عنوان مثال اگر نوشته شده باشد «۳۲/۷۶۴۵۹۴ ب»، در اینصورت سری شناسنامهٔ عددی آن «۳۲» است.سریال شناسنامه *سری و سریال شناسنامه در صفحهٔ اول شناسنامه نوشته شده است. به عنوان مثال اگر نوشته شده باشد «۳۲/۷۶۴۵۹۴ ب»، در اینصورت سریال شناسنامه «۷۶۴۵۹۴» است.آدرس محل سکونتاستان *آذربایجان شرقیآذربایجان غربیاردبیلاصفهانالبرزایلامبوشهرتهرانچهارمحال و بختیاریخراسان جنوبیخراسان رضویخراسان شمالیخوزستانزنجانسمنانسیستان و بلوچستانفارسقزوینقمکردستانکرمانکرمانشاهکهگیلویه و بویراحمدگلستانگیلانلرستانمازندرانمرکزیهرمزگانهمدانیزدشهرآدرس منزل *شماره تلفن منزل *کد پستی منزل *پلاک منزلمذهب *شیعهسنیدست اصلیراستچپاستعداد و علاقهزمینههایی که فرزند شما در آن علاقه و استعداد دارد را بنویسیدبیماری یا مورد خاصی که مدرسه باید در جریان باشدبعدیاطلاعات مربوط به پدر دانشآموزپدر دانش‌آموز در قید حیات است؟ *انتخاب کنیدبلهخیرنام پدر دانش‌آموز *فقط نام نوشته شود. نام خانوادگی نوشته نشود.کد ملی پدر دانش‌آموز *شماره شناسنامه پدر دانش‌آموز *شهر محل تولد پدر دانش‌آموز *روز تولد پدر دانش‌آموز *انتخاب کنید۱۲۳۴۵۶۷۸۹۱۰۱۱۱۲۱۳۱۴۱۵۱۶۱۷۱۸۱۹۲۰۲۱۲۲۲۳۲۴۲۵۲۶۲۷۲۸۲۹۳۰۳۱ماه تولد پدر دانش‌آموز *انتخاب کنیدفروردیناردیبهشتخردادتیرمردادشهریورمهرآبانآذردیبهمناسفندسال تولد پدر دانش‌آموز *انتخاب کنید۱۳۳۵۱۳۳۶۱۳۳۷۱۳۳۸۱۳۳۹۱۳۴۰۱۳۴۱۱۳۴۲۱۳۴۳۱۳۴۴۱۳۴۵۱۳۴۶۱۳۴۷۱۳۴۸۱۳۴۹۱۳۵۰۱۳۵۱۱۳۵۲۱۳۵۳۱۳۵۴۱۳۵۵۱۳۵۶۱۳۵۷۱۳۵۸۱۳۵۹۱۳۶۰۱۳۶۱۱۳۶۲۱۳۶۳۱۳۶۴۱۳۶۵۱۳۶۶۱۳۶۷۱۳۶۸۱۳۶۹۱۳۷۰۱۳۷۱۱۳۷۲۱۳۷۳۱۳۷۴۱۳۷۵۱۳۷۶۱۳۷۷۱۳۷۸میزان تحصیلات پدر دانش‌آموز *بیسوادسواد خواندن و نوشتنسیکلدیپلمفوق دیپلملیسانسفوق لیسانسدکترارشته تحصیلی پدر دانش‌آموز *شغل پدر دانش‌آموز *تلفن همراه پدر دانش‌آموز *تلفن محل کار پدر دانشآموزآدرس محل کار پدر دانشآموزپدر دانش‌آموز حائز کدام‌یک از موارد زیر است؟شهیدآزادهرزمندهجانبازمدت حضور در جبهه پدر دانش‌آموز *درصد جانبازی پدر دانش‌آموز *پدر دانش‌آموز فرهنگی است؟ *بلهخیرقبلیبعدیاطلاعات مربوط به مادر دانشآموزمادر دانش‌آموز در قید حیات است؟ *انتخاب کنیدبلهخیرنام و نام خانوادگی مادر دانش‌آموز *نام و نام خانوادگی کامل نوشته شود.کد ملی مادر دانش‌آموز *شماره شناسنامه مادر دانش‌آموز *شهر محل تولد مادر دانش‌آموز *روز تولد مادر دانش‌آموز *انتخاب کنید۱۲۳۴۵۶۷۸۹۱۰۱۱۱۲۱۳۱۴۱۵۱۶۱۷۱۸۱۹۲۰۲۱۲۲۲۳۲۴۲۵۲۶۲۷۲۸۲۹۳۰۳۱ماه تولد مادر دانش‌آموز *انتخاب کنیدفروردیناردیبهشتخردادتیرمردادشهریورمهرآبانآذردیبهمناسفندسال تولد مادر دانش‌آموز *انتخاب کنید۱۳۳۵۱۳۳۶۱۳۳۷۱۳۳۸۱۳۳۹۱۳۴۰۱۳۴۱۱۳۴۲۱۳۴۳۱۳۴۴۱۳۴۵۱۳۴۶۱۳۴۷۱۳۴۸۱۳۴۹۱۳۵۰۱۳۵۱۱۳۵۲۱۳۵۳۱۳۵۴۱۳۵۵۱۳۵۶۱۳۵۷۱۳۵۸۱۳۵۹۱۳۶۰۱۳۶۱۱۳۶۲۱۳۶۳۱۳۶۴۱۳۶۵۱۳۶۶۱۳۶۷۱۳۶۸۱۳۶۹۱۳۷۰۱۳۷۱۱۳۷۲۱۳۷۳۱۳۷۴۱۳۷۵۱۳۷۶۱۳۷۷۱۳۷۸میزان تحصیلات مادر دانش‌آموز *بیسوادسواد خواندن و نوشتنسیکلدیپلمفوق دیپلملیسانسفوق لیسانسدکترارشته تحصیلی مادر دانش‌آموز *شغل مادر دانش‌آموز *تلفن همراه مادر دانش‌آموز *تلفن محل کار مادر دانشآموزآدرس محل کار مادر دانشآموزمادر دانش‌آموز فرهنگی است؟ *بلهخیرقبلیبعدیاطلاعات مربوط به خانوادهٔ دانشآموزتعداد خواهر و برادر دانش‌آموز *دانش‌آموز، چندمین فزرند خانواده است؟ *انتخاب کنیداولدومسومچهارمپنجمششمهفتمهشتمنهمدهمدر صورتی که پدر و مادر دانش‌آموز با نسبت خویشاوندی دارند، انتخاب کنیدپسرعمو - دخترعموپسرخاله - دخترخالهپسرعمه - دخترداییپسردایی - دخترعمهپدر و مادر دانش‌آموز طلاق گرفته‌اند یا زندگی مشترک دارند؟ *زندگی مشترک دارندطلاق گرفتهانددانشآموز با چه کسی زندگی می‌کند؟ *پدرمادربعدیاطلاعات مربوط به سلامت دانشآموزنام بیمهٔ درمانی دانش‌آموز را در صورت وجود انتخاب کنید.تامین اجتماعیخدمات درمانی (سلامت)اختلالات رفتاری دانشآموزاختلالات رفتاری (چنانچه دانش‌آموز هر یک از اختلالات رفتاری بالا را دارد، آن را علامت بزنید)جویدن ناخنشبادراریعدم کنترل ادراراضطرابافسردگی و گوشهگیریترس از مدرسهلکنت زبانبیشفعالی (با مصرف دارو)پرتحرکیپرخاشگریجویدن ناخنمدت ابتلا (جویدن ناخن) *تحت درمان (جویدن ناخن) *استنیستاقدامات انجام شده (جویدن ناخن)شب ادراریمدت ابتلا (شب ادراری) *تحت درمان (شب ادراری) *استنیستاقدامات انجام شده (شب ادراری)عدم کنترل ادرارمدت ابتلا (عدم کنترل ادرار) *تحت درمان (عدم کنترل ادرار) *استنیستاقدامات انجام شده (عدم کنترل ادرار)اضطرابمدت ابتلا (اضطراب) *تحت درمان (اضطراب) *استنیستاقدامات انجام شده (اضطراب)افسردگی و گوشهگیریمدت ابتلا (افسردگی و گوشه‌گیری) *تحت درمان (افسردگی و گوشه‌گیری) *استنیستاقدامات انجام شده (افسردگی و گوشه‌گیری)ترس از مدرسهمدت ابتلا (ترس از مدرسه) *تحت درمان (ترس از مدرسه) *استنیستاقدامات انجام شده (ترس از مدرسه)بیش‌فعالی (با مصرف دارو)مدت ابتلا (بیش‌فعالی) *تحت درمان (بیش‌فعالی) *استنیستاقدامات انجام شده (بیش‌فعالی)لکنت زبانمدت ابتلا (لکنت زبان) *تحت درمان (لکنت زبان) *استنیستاقدامات انجام شده (لکنت زبان)پرتحرکیمدت ابتلا (پرتحرکی) *تحت درمان (پرتحرکی) *استنیستاقدامات انجام شده (پرتحرکی)پرخاشگریمدت ابتلا (پرخاشگری) *تحت درمان (پرخاشگری) *استنیستاقدامات انجام شده (پرخاشگری)سابقهٔ پزشکی دانشآموزفرزند شما سابقه کدام‌یک از بیماری‌های زیر را دارد؟بیماری قلبی و عروقیبیماری تنفسیآسمآلرژیدیابتاختلالات خونیکمخونیتالاسمی مینورسابقه تزریق خونفاویسم (باقلایی)هموفیلیروماتیسم مفصلیاختلالات بیناییاستفاده از عینکشبکوریکوررنگیاختلالات شنواییاستفاده از سمعکتیرویید پرکارتیرویید کمکارتشنجصرعاختلالات روانیاختلالات پوستیاختلالات اسکلتیمعلولیت جسمیبیماری گوارشیبیماری کلیویمشکلات کبدیهپاتیت C ،Bحساسیت داروییسابقه مصرف دارو بیشتر از سه ماهسایر موارد مانند: سالک، بیماری‌های مادرزادی، بیماری‌های ژنتیکی و ... را بنویسید.آیا فرزند شما سابقه عمل جراحی و بستری در بیمارستان دارد؟ *بلهخیرنوع عمل جراحی *سال عمل جراحی *اگر فرزند شما داروی خاصی مصرف می‌کند، نام آن را بنویسید.قبلیبعدیفرم تربیت‌بدنی دانشآموزاگر فرزند شما به دلیل بیماری یا عارضهٔ خاصی، قادر به انجام هر یک از فعالیت‌های ورزشی زیر در ساعت درس تربیت‌بدنی نیست، آن را انتخاب کنید. (ارائه مدرک پزشکی برای معذوریت‌ها و بیماری‌ها الزامی می‌باشد)نرمشتمرینات ورزشیمسابقات ورزشیدوی ۵۴۰ متربارفیکس خوابیدهانعطافپذیریدراز و نشستعارضه یا بیماری که بدلیل آن، فرزند شما قادر به انجام برخی فعالیت‌های ورزشی نیست را بنوسید *قبلیبعدیسابقهٔ پزشکی پدر دانشآموزپدر دانش‌آموز، سابقه کدام‌یک از موارد زیر را دارد؟بیماری قلبیبیماری تنفسیبیماری خونیمصرف سیگارتالاسمیپرفشاری خونآسمهموفیلیتشنجاختلالات روانی و رفتاریبیماری کلیویدیابتاعتیاد به مواد مخدراگر سابقهٔ بیماری پدر دانش‌آموز در لیست بالا نبود، آن را اینجا بنویسید.سابقهٔ پزشکی مادر دانشآموزمادر دانش‌آموز، سابقه کدام‌یک از موارد زیر را دارد؟بیماری قلبیبیماری تنفسیبیماری خونیمصرف سیگارتالاسمیپرفشاری خونآسمهموفیلیتشنجاختلالات روانی و رفتاریبیماری کلیویدیابتاعتیاد به مواد مخدراگر سابقهٔ بیماری مادر دانش‌آموز در لیست بالا نبود، آن را اینجا بنویسید.قبلیبعدیچه کسی همراه دانش‌آموز، فرم‌ها را در مدرسه امضا می‌کند؟ پدر دانشآموزمادر دانشآموزقبلیارسال
